Гостевой пост: Лукас К. Адам и Кристиана Франке

От среднего до тяжелого вреда здоровью: почему постострые постинфекционные синдромы (PAIS) требуют индивидуализированной медицины

Когда коронавирус SARS-CoV-2 вверг мир в пандемию, то сначала всех интересовал острый период данного заболевания и профилактика его тяжелого течения. Однако затем стало понятно, что долгосрочные последствия для систем здравоохранения, экономики и общества будет иметь другое явление: затяжной ковид, или постковидный синдром.

Под ним понимают старые и новые симптомы, которые сохраняются через несколько недель или месяцев после выздоровления от инфекции. Симптомы могут иметь разную степень тяжести и затрагивать как соматические функции, так и психическое здоровье. Это явление приводит к существенному снижению качества повседневной жизни многих пациентов, а также ставит сложные задачи перед системой здравоохранения.

При этом главная проблема заключается в разнообразии жалоб при постковидном синдроме. Вид, проявление и интенсивность симптомов сильно варьируют. Одни пациенты страдают от хронической усталости, другие — от когнитивных нарушений, одышки, тахикардии или хронической боли. В то время как некоторые пациенты способны самостоятельно справляться с повседневными делами, другие утрачивают трудоспособность или вовсе оказываются прикованными к постели.

Примечательно, что постковидный синдром является не единственной причиной таких состояний. После других инфекционных заболеваний тоже могут возникать стойкие симптомы, которые медики обозначают понятием «постострые постинфекционные синдромы (PAIS)». К ним относятся, например, синдром хронической усталости после вируса Эпштейна — Барр и сохраняющиеся симптомы после лихорадки Денге или гриппа. Эти заболевания во многом похожи на постковидный синдром: их симптомы зачастую разнообразны, трудно описуемы и создают значительную неопределенность при диагностике и лечении. Опыт лечения PAIS показывает, что нам срочно нужны структурированные модели оказания медицинской помощи и активная научно-исследовательская деятельность — так мы поможем пациентам не только с постковидным синдромом, но и с целым рядом других, пока мало изученных, инфекционных заболеваний.

Способы диагностики PAIS

На сегодняшний день не существует лабораторного анализа или метода диагностической визуализации, который бы позволял однозначно диагностировать PAIS. В основном диагностика заключается в тщательном сборе анамнеза и исключении других заболеваний. Это совсем непросто, т. к. многие симптомы PAIS характерны и для других болезней. Часто первичная инфекция протекает незаметно или ее невозможно однозначно диагностировать по мере прогрессирования. Поэтому для многих пациентов начинается хождение по мукам: приемы у врачей, обследования, применение самых разных методов лечения, причем нередко больной так и не слышит от медиков ничего конкретного.

Следует отметить, что единой схемы лечения этого заболевания нет. Некоторым пациентам помогает умеренная физическая активность, а у других она лишь ухудшает симптомы. Стратегии лечения надо подбирать индивидуально — сложнейшая задача для пациентов и медиков.

Прицельное лечение осложняют не только медицинские различия между пациентами. Важную роль играют личные обстоятельства и социальная ситуация больного: может ли он работать? Как он чувствует себя в финансовом плане? Может ли он рассчитывать на поддержку своего социального окружения? Или ему самому надо заботиться о детях или ухаживать за родственниками? Эти факторы влияют и на тяжесть протекания заболевания, и на способы диагностики и лечения.

Дискуссия об оптимальной организации медицинской помощи 

Важным аспектом дискуссии об оптимальной организации медицинской помощи является вопрос о том, где и кто должен лечить PAIS. В легких случаях лечение начинают семейные врачи. Как правило, они знакомы с историей болезни своих пациентов и знают, к каким узким специалистам их направить. Однако в сложных случаях семейные врачи сталкиваются с серьезными препятствиями: высокая нагрузка, отсутствие методических рекомендаций и ограниченные возможности диагностики усложняют оказание медицинской помощи. Нередко это вызывает разочарование у пациентов.

На другой стороне спектра находятся пациенты с тяжелым течением болезни, не поддающимся амбулаторному лечению. Для этой группы больных тоже надо найти разумное пациентоориентированное решение. В больницах доступна комплексная аппаратная (медицинское обследование с использованием технических средств) и инвазивная (медицинские обследования, предполагающие проникновение внутрь организма) диагностика. Кроме того, в условиях стационара можно создавать команды, состоящие из врачей разных специальностей: кардиологов, пульмонологов, неврологов, специалистов по психосоматике, физиотерапевтов. У пациентов с тяжелой степенью заболевания стационарная реабилитация может сыграть важную роль в восстановлении работоспособности. Однако стационарное лечение обходится дорого, и часто доступ к нему ограничен. Кроме того, для некоторых больных нахождение в больнице становится дополнительным стрессом, способным ухудшить их симптомы.

Для пациентов, которые сильно страдают от PAIS, однако могут обойтись без больницы, хорошей альтернативой являются надомные визиты врачей. Они избавляют больных от утомительной дороги, а врачи получают возможность ознакомиться с обстановкой дома у своих пациентов, что помогает оценить испытываемую ими нагрузку. Также надомные визиты способствуют установлению доверительных отношений между пациентом и медиком. Но существуют и препятствия: такой формат времязатратен, многие практики не потянут его в организационном отношении, также дома у пациента недоступны некоторые виды диагностики.

В медицинском сообществе все чаще обсуждаются гибридные модели лечения, способные устранить пробелы в оказании медицинской помощи больным с PAIS. Здесь имеются в виду мобильные бригады, оснащенные портативными устройствами для базовой диагностики; виртуальные приемы специалистов; тесное сотрудничество между практиками семейных врачей и амбулаториями, специализирующимися на лечении PAIS. Цель внедрения таких моделей — индивидуализировать лечение и адаптировать его к потребностям больного, учитывая при этом как тяжесть симптомов, так и жизненную ситуацию пациента.

Вызовы и надежды

Кроме последствий для здравоохранения, PAIS имеет серьезные экономические и социальные последствия. Многие больные вынуждены уходить из профессии, что приводит к снижению дохода и социальной изоляции. Членам их семей нередко приходится ухаживать за больными, испытывая при этом эмоциональную и финансовую нагрузку. Особо значительно ухудшается ситуация уязвимых категорий населения, например малообеспеченных или неустойчиво занятых людей. 

Но, несмотря на все сложности, есть основания надеяться на лучшее. Во всем мире ведутся исследования PAIS. Ученые предпринимают активные попытки лучше понять биопсихосоциальные механизмы этого заболевания, выявить необходимые маркеры для достоверной диагностики и разработать эффективные междисциплинарные схемы лечения. Растет и уровень осведомленности о PAIS в обществе, и во многих странах PAIS уже расцениваются как серьезная задача для политики в области здравоохранения.

PAIS — это комплексное нарушение здоровья, имеющее телесное, психическое и социальное измерения. Для лечения PAIS нужны не только медицинские знания и опыт, но и высокий уровень эмпатии, гибкости и готовность внедрять новые медицинские структуры. Решающее значение будет иметь способность системы здравоохранения помочь как пациентам с нетяжелым течением заболевания, так и людям, значительно пострадавшим от него и испытывающим серьезные ограничения.